Polkowice, dnia ..............................................
	......................................................................................
(wnioskodawca)
......................................................................................
Ulica .............................................................................
Miejscowość ...............................................................
Telefon ........................................................................
(wymagany w przypadku odbioru osobistego)
Forma odbioru(*): 
•	odbiór osobisty
•	wysyłka pocztą
BURMISTRZ POLKOWIC
WNIOSEK 
o wydanie wypisu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego
Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 778) wnoszę o wydanie wypisu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego dla działki(-ek) o numerze(-ach) geodezyjnym(-ych):
..................................................................................................................................................................................................
(należy podać numer działki(-ek) i obręb lub miejscowość, w której jest(są) położona(-e))
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Załącznik (*)
•	z wyrysem z planu
•	bez wyrysu z planu
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku w zakresie niezbędnym do realizacji wymagań powyższej ustawy zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 922 ze zm.)

.......................................................................................................
Czytelny podpis (pieczęć) wnioskodawcy
Wypis i wyrys z planu otrzymany na podstawie niniejszego wniosku podlega opłacie skarbowej zgodnie 
z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jednolity: Dz. U z 2016 r., poz. 2142 ze zm.).
Wysokość opłaty od wypisu:
a) do 5 stron wynosi 30 zł,
b) powyżej 5 stron 50 zł;
wysokość opłaty za wyrys – za każdą wchodzącą w skład wyrysu pełną lub rozpoczętą część odpowiadającej stronie formatu A4 – 20 zł, jednak nie więcej niż 200 zł.
Opłatę skarbową można wnieść w kasie Urzędu Gminy Polkowice lub przelewem na konto bankowe:
Urząd Gminy Polkowice ul. Rynek 1, 59-100 Polkowice 
02 1020 3017 0000 2702 0166 6270
Dowód wniesienia opłaty skarbowej należy dołączyć do wniosku.
*)zaznaczyć właściwe