Polkowice, dnia ..............................................
	.......................................................................................
(wnioskodawca)
.......................................................................................
Ulica ..............................................................................
Miejscowość .................................................................
Telefon ..........................................................................
(wymagany w przypadku odbioru osobistego)
Forma odbioru(*): 
•	odbiór osobisty
•	wysyłka pocztą
BURMISTRZ POLKOWIC
WNIOSEK 
o wydanie wypisu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego
do celów projektowych
Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 778) wnoszę o wydanie wypisu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego obejmującego działkę(-i) o numerze(-ach) geodezyjnym(-ych): …………………………………………………………………………………………………............................................,
zlokalizowaną (-ymi) w ............................................................................., przy ul. ...........................................................
(nazwa miejscowości)
w obrębie geodezyjnym: ......................................................................................................................................................
Na w/w działce(-ach) planuję realizację następującego zamierzenia:
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Załącznik (*)
•	z wyrysem z planu
•	bez wyrysu z planu
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku w zakresie niezbędnym do realizacji wymagań powyższej ustawy zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 ze zm.)

.......................................................................................................
Czytelny podpis (pieczęć) wnioskodawcy
Wypis i wyrys z planu otrzymany na podstawie niniejszego wniosku podlega opłacie skarbowej zgodnie 
z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jednolity: Dz. U z 2016 r., poz. 2142 ze zm.).
Wysokość opłaty od wypisu:
a) do 5 stron wynosi 30 zł,
b) powyżej 5 stron 50 zł;
wysokość opłaty za wyrys – za każdą wchodzącą w skład wyrysu pełną lub rozpoczętą część odpowiadającej stronie formatu A4 – 20 zł, jednak nie więcej niż 200 zł.
Opłacie skarbowej nie podlega dokonanie czynności urzędowej, wydanie zaświadczenia oraz zezwolenia w sprawach budownictwa mieszkaniowego.
Opłatę skarbową można wnieść w kasie Urzędu Gminy Polkowice lub przelewem na konto bankowe:
Urząd Gminy Polkowice ul. Rynek 1, 59-100 Polkowice 
02 1020 3017 0000 2702 0166 6270
Dowód wniesienia opłaty skarbowej należy dołączyć do wniosku.
Uwaga: do wniosku należy dołączyć załącznik graficzny z zaznaczoną lokalizacją lub przebiegiem inwestycji.
 *)zaznaczyć właściwe