………………………………….......................…. 	…………………………………  
	Miejscowość 	Data

			Urząd Gminy Polkowice
			Rynek 1
			59-100 Polkowice
WNIOSEK
O  ZAMIANĘ MIESZKANIA
1.   Imię i nazwisko Wnioskodawcy: 	……………………………………………………………………………………………….. .
    PESEL:	..............												
2. 	Adres zameldowania/zamieszkania Wnioskodawcy: 	......................................................................
		………………………………………………………………………………………………………………………………………............. .
3. 	Nazwa i siedziba zarządcy lokalu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ PPK 1)	□ PTBS 2) 	□ SM CUPRUM 3)  	□ inny: 	…………………………………….. .
4. 	Wielkość zajmowanego mieszkania przez Wnioskodawcę: 	
ilość pokoi ……………............................................., 	
powierzchnia mieszkalna ............................... m2, 	powierzchnia użytkowa .............................. m2. 
5. 	Wyposażenie lokalu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ WC		□ łazienka			□ instalacja wodna 		□ kanalizacja	
□ gaz 		□ ogrzewanie piecowe 	□ ogrzewanie centralne
6. 	Rodzaj lokalu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ komunalny			□ socjalny			□ spółdzielczy-własnościowy
□ lokatorski-spółdzielczy		□ TBS				□ własność
□ inna własność: 	…………………………………………………….……………………………………..……..…….………… .
7.  Umowa zawarta na okres (zaznaczyć właściwy kwadrat): 
□ niekreślony      □  określony, do ……………………………….…		□  trwania stosunku pracy
Lp.	Nazwisko i Imię	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa	Potwierdzenie
uprawnienia do lokalu
T-tak
N-nie	Data zameldowa-nia	
1	2	3	4	5	6	
1.			Wnioskodawca			
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8. 	Wykaz osób uprawnionych do zamieszkiwania na dzień podpisania umowy najmu oraz osób mieszkających z wnioskodawcą na dzień składania wniosku:

Oświadczenie:	
Oświadczam, że informacje podane we wniosku są zgodne z prawdą i jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować będzie odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 286 §1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 2204 ze zm.) stanowiącego: „Kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat”.
Oświadczam, iż zapoznałem się z treścią poniższej klauzuli informacyjnej.

		.................................................................                         	          	Podpis Wnioskodawcy

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych: 
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Polkowic, z siedzibą w Urzędzie Gminy Polkowice, Rynek 1, 59-100 Polkowice.
2)	Administrator – Burmistrz Polkowic wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować poprzez e-mail: iod@ug.polkowice.pl, w siedzibie administratora lub korespondencyjnie na adres Urzędu Gminy Polkowice: Rynek 1, 59-100 Polkowice. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celach związanych z zaspokajaniem potrzeb mieszkaniowych wspólnoty samorządowej gminy Polkowice poprzez realizację zadań określonych w następujących przepisach prawa: 
a)	ustawie z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2016 r. poz. 1610 ze zm.),
b)	uchwale Rady Miejskiej w Polkowicach z dnia 26 lutego 2002 r. w sprawie ustalania zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Polkowice (Dz. Urz. Woj. Dol. z 2002 r. Nr 33, poz. 836 ze zm.).
Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c RODO (przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze).
4)	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być jednostki organizacyjne gminy Polkowice (m.in. Ośrodek Pomocy Społecznej, Straż Miejska, Polkowickie Przedsiębiorstwo Komunalne), jednostki administracji rządowej 
i samorządowej, sądy i organy ścigania (m.in.: policja, prokuratura, komornicy sądowi), jednoosobowe spółki Gminy Polkowice (m.in.: PTBS Sp. z o.o.), podmioty zarządzające mieszkaniowym zasobem (m.in.: Spółdzielnia Mieszkaniowa, wspólnoty mieszkaniowe) w celu weryfikacji danych przekazanych we wniosku oraz pozyskania dodatkowych informacji na temat sytuacji rodzinnej, dochodowej i materialnej. Dane mogą zostać udostępnione ponadto właściwym organom państwowym jeśli taki obowiązek będzie wynikać z przepisów prawa.
Administrator danych nie przewiduje przekazywania danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
5)	Dane osobowe przechowywane będą przez okres rozpatrywania sprawy mieszkaniowej, tj. dla realizacji celu, dla którego dane zostały zebrane. Po zakończeniu tego okresu, dane przechowywane będą przez odpowiedni okres wynikający z przepisów prawa, dotyczących obowiązku archiwizacji dokumentów.
6)	Osoba podająca dane ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania – o ile inne przepisy prawa nie uniemożliwiają Administratorowi realizacji tych praw.
7)	Osobie podającej dane przysługuje prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna, że przetwarzanie jej danych osobowych narusza obowiązujące przepisy prawa z zakresu ochrony danych osobowych.
8)	Podanie danych jest dobrowolne; jest wymogiem umownym; jest konieczne do realizacji celów, dla których są zbierane. Zakres gromadzonych danych wynika z ustalonych uchwalą kryteriów. Brak podania wymaganych danych skutkować będzie brakiem możliwości rozpatrzenia sprawy mieszkaniowej lub niewłaściwym naliczeniem punktów. 
9)	Podane dane osobowe nie będą podlegały profilowaniu. Dla realizacji celów związanych z mieszkaniowym zasobem gminy nie dokonuje się zautomatyzowanego podejmowania decyzji, o którym mowa w art. 22 RODO.

Potwierdzenie Urzędu Gminy Polkowice - pracownika Wydziału Spraw Obywatelskich:	
Potwierdzenie zameldowania.	

……………………………………..
            Podpis i pieczęć                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 	
Potwierdzenie Zarządcy:	
Potwierdzenie
danych zawartych w pkt 4 - 7 i kolumnie 1 i 5 w TABELI 	

……………………………………..
            Podpis i pieczęć                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 	
Informacja Zarządcy: 		
Czy wystąpiły zaległości czynszowe? (zaznacz właściwy kwadrat)
□ brak zaległości na dzień ……………………………………………………………………      
□ zaległości, na dzień …….…………….……….. kwota ………..……..…….……… zł	

……………………………………..
            Podpis i pieczęć                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 	

1) PPK – Polkowickie Przedsiębiorstwo Komunalne, ul. 3-go Maja 51, Polkowice;
2) PTBS – Polkowickie Towarzystwo Budownictwa Społecznego Sp. z o.o., ul. Rynek 6, Polkowice;
3) SM CUPRUM – Spółdzielnia Mieszkaniowa „CUPRUM”, ul. Kolejowa 24a, Polkowice.