Polkowice, dnia 	
Imię i nazwisko	
	
Adres	
PESEL……………………………………                       Burmistrz Polkowic
		                Rynek 1
                                                      59-100 Polkowice

Proszę o wydanie zaświadczenia na druku  ZUS ERP – 7 o zatrudnieniu i wynagrodzeniu za okres:

Powyższe zaświadczenie potrzebne jest mi do ustalenia kapitału początkowego w oparciu o przepisy Ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.

                                                                                           .........................................................
 	                            (podpis wnioskodawcy)