ࡱ> )`\bjbj8v{{e  ,3338 44@4,G5::5:5:5:5:5P5 \5FFFFFFF$BIhKD GQd5:5:5d5d5 G:5:5\G494949d5j:5:5F49d5F4949V @@@:54 ikIK35I@ A$rG0GU@xK7K@K@d5d549d5d5d5d5d5 G G8^d5d5d5Gd5d5d5d5,,,%,,,%,,,  ....................................................... Polkowice, dn. ............................................ (imi i nazwisko wnioskodawcy) ....................................................... ....................................................... (adres do korespondencji) W N I O S E K o wydanie odpisu aktu stanu cywilnego Zwracam si z pro[b o wydanie odpisu aktu stanu cywilnego: WypeBnia wnioskodawcaAdnotacje urzdoweRodzaj aktu*Rodzaj odpisuIlo[Imi i nazwisko osoby, ktrej akt dotyczy/ PESELData i miejsce urodzenia / maB|eDstwa / zgonuStopieD pokrewieDstwaData zlecenia migracjiNr aktu / Nr blankietu odpisuAU AM AZskrcony zupeBny wielojzycznyAU AM AZskrcony zupeBny wielojzycznyAU AM AZskrcony zupeBny wielojzycznyAU AM AZskrcony zupeBny wielojzycznyAU AM AZskrcony zupeBny wielojzycznyAU AM AZskrcony zupeBny wielojzyczny*/ prosz podkre[li wBa[ciwe: AU  akt urodzenia; AM  akt maB|eDstwa; AZ  akt zgonu Cel wydania dokumentw: ........................................................................................................................................ ZapoznaBem/Bam si z informacj dotyczc przetwarzania danych osobowych. & & & & ....................................................................................... (podpis wnioskodawcy ) Kwituj odbir dokumentw dnia & & & & & & ...& & & & & ..& & & & & & & & & & & & & ...& & & & & ...... (podpis wnioskodawcy) Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych na podstawie obowizku prawnego ci|cego na administratorze (przetwarzanie w zwizku z ustaw z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo oaktach stanu cywilnego)TO{SAMOZ ADMINISTRATORAAdministratorami s: Minister Cyfryzacji, majcy siedzib w Warszawie (00-060) przy ul. Krlewskiej 27  odpowiada za utrzymanie i rozwj rejestru, Minister Spraw Wewntrznych i Administracji, majcy siedzib w Warszawie (02-591) przy ul Stefana Batorego 5  odpowiada za ksztaBtowanie jednolitej polityki w zakresie rejestracji stanu cywilnego oraz zmiany imienia i nazwiska, w zakresie danych przetwarzanych w dokumentacji papierowej i innych zbiorach danych prowadzonych w urzdzie stanu cywilnego administratorem jest: Kierownik Urzdu Stanu Cywilnego w Polkowicach, z siedzib w Polkowicach, ul. Rynek 12, 59-100 Polkowice.DANE KONTAKTOWE ADMINISTRATORAZ administratorem  Ministrem Cyfryzacji mo|na si skontaktowa poprzez adres email iod@mc.gov.pl, formularz kontaktowy pod adresem HYPERLINK "https://www.gov.pl/cyfryzacja/kontakt"https://www.gov.pl/cyfryzacja/kontakt, lub pisemnie na adres siedziby administratora. Z administratorem  Ministrem Spraw Wewntrznych i Administracji mo|na si skontaktowa pisemnie na adres siedziby administratora. Z administratorem  Kierownikiem Urzdu Stanu Cywilnego w Polkowicach mo|na si skontaktowa pisemnie na adres siedziby Urzdu.DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCHAdministrator  Minister Cyfryzacji wyznaczyB inspektora ochrony danych, z ktrym mo|e si Pani/Pan skontaktowa poprzez email iod@mc.gov.pl, lub pisemnie na adres siedziby administratora. z| 2 4  J N n   0 2 4 0 ŷŬŷŷ蕏xlxdxhsCJaJhn3hj@5CJaJhn3hj@CJaJ hCJ hnKCJ h1CJ h~CJ h jCJh4hX@CJaJhX.56CJaJh4hX@56CJaJhX@56CJaJ hnKCJ hsCJ h>/CJ h7CJ h(8CJ h7CJ hsCJ h7CJ%2 4  J L N j 2 4 ` $$Ifa$gdQ $$Ifa$gdL2$a$gdX@gd$a$gdX@[[\ fZNZNBZ $$Ifa$gdj@ $$Ifa$gd^ $$Ifa$gdQkd$$IfF0l(\  t04)44 lapytv' $ 0 $ & , 2 8 J Z v x z | ~ Ff $$Ifa$gdD $IfgdD $$Ifa$gdDFfX $$Ifa$gdL2$ $Ifa$gd^ $$Ifa$gdQ0 8 : $ & v Vdhv6DHVrtv\Ǽ{uo h*|CJ h(8CJ hQCJ h7CJ h^CJhn3h~5CJaJhn3hj@5CJaJhn3h^5CJaJh^hCJaJhn3hCJaJhn3hn3CJaJhCJaJhv'hj@CJaJhn3hj@CJaJhcCJaJh4YCJaJ+ FfFfE $$Ifa$gdD $IfgdD $$Ifa$gdD  *:VXZ\^`bdfhjlFf $IfgdD $$Ifa$gdDFf5 $$Ifa$gdDlnprtv|Ff! $IfgdD $$Ifa$gdDFf% $$Ifa$gdD 68:<>@BDFHJLNPRTFf* $IfgdD $$Ifa$gdDFf& $$Ifa$gdDTV\bhzFf7Ff}3 $$Ifa$gdD $IfgdD $$Ifa$gdDFf/tvNPRXZ\ " $$Ifa$gdD$\^\`a$gdX@$a$gd(8$ ^ `a$gdX@ $dha$gdX@$a$gdX@4HJLNPRl&*X\z ".й~rk~`hlhCJaJ hlhhLh5CJaJh-h5CJaJ hCJ h1CJhnKhnKCJaJhj@CJaJhnKCJaJh(8CJaJhCh7CJaJ h(8CJ h7CJ hnKCJ hCCJjhN-0JCJU hN-CJ hj@CJ h*|CJ h5CJ .,}nLLL!$ & F d$If^`a$gd$d$Ifa$gdD $IfgdDykd:$$Ifl4b''  t 064q4 lap ytD..68TV< &!D.E0EvExEzEEEGGjGlGnGGGII.JJJûҐ{ncnҐjH>hUhlh0JCJaJj=hUUhCJaJhlhCJaJ hlh0JCJOJQJaJj;hUhjhUhlhCJOJQJaJh-h5CJaJ hlhhCJOJQJaJh%}hCJOJQJaJ&.LTTtkTTT$d$If^a$gdDm$ $IfgdDkd8;$$Ifl0 b'B  t 064q4 lap ytDTV&!E|HItk\\\\$d$Ifa$gdD $IfgdDkd<$$Ifl0 b'B  t 064q4 lap ytDAdministrator  Minister Spraw Wewntrznych i Administracji wyznaczyB inspektora ochrony danych, z ktrym mo|e si Pani/Pan skontaktowa poprzez email HYPERLINK "mailto:iod@mswia.gov.pl"iod@mswia.gov.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora. W przypadku Urzdu Stanu Cywilnego w Polkowicach wyznaczono inspektora ochrony danych, z ktrym mo|e si Pani / Pan skontaktowa poprzez email HYPERLINK "mailto:iod@ug.polkowice.pl"iod@ug.polkowice.pl, w siedzibie administratora lub korespondencyjnie na adres Urzdu Gminy Polkowice: ul.Rynek 1, 59-100 Polkowice. Z inspektorem ochrony danych mo|na si kontaktowa we wszystkich sprawach dotyczcych przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw zwizanych z przetwarzaniem danych.CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA Pani/Pana dane mog by przetwarzane w celu wydania odpisu aktu stanu cywilnego Pani/Pana dane osobowe bd przetwarzane na podstawie przepisw ustawy Prawo o aktach stanu cywilnego.ODBIORCY DANYCH Kierownik urzdu stanu cywilnego udostpnia dane z rejestru stanu cywilnego wydajc uprawnionym podmiotom dokumenty okre[lone w ustawie  Prawo o aktach stanu cywilnego. Dostp do danych maj tak|e sBu|by. Dane osobowe z rejestru stanu cywilnego stanowi podstaw wpisw w rejestrze PESEL.PRZEKAZANIE DANYCH OSOBOWYCH DO PACSTWA TRZECIEGO LUB ORGANIZACJI MIDZYNARODOWEJDane dotyczce urodzeD, maB|eDstw i zgonw mog by przekazywane do paDstw trzecich na podstawie umw midzynarodowych, ktrych stron jest Rzeczpospolita Polska.OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCHAkty stanu cywilnego oraz akta zbiorowe rejestracji stanu cywilnego kierownik urzdu stanu cywilnego przechowuje przez okres: 100 lat  akty urodzenia oraz akta zbiorowe rejestracji stanu cywilnego dotyczce aktu urodzenia; 80 lat  akty maB|eDstwa, akty zgonu oraz akta zbiorowe rejestracji stanu cywilnego dotyczce aktu maB|eDstwa i aktu zgonu. PozostaBa dokumentacja z zakresu spraw prowadzonych przez kierownika urzdu stanu cywilnego przechowywana jest przez odpowiedni okres wynikajcy zprzepisw prawa, dotyczcy obowizku archiwizacji dokumentw.PRAWA PODMIOTW DANYCHPrzysBuguje Pani/Panu prawo dostpu do Pani/Pana danych oraz prawo |dania ich sprostowania, a tak|e danych osb, nad ktrymi sprawowana jest prawna opieka, np. danych dzieciPRAWO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGOPrzysBuguje Pani/Panu rwnie| prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmujcego si ochron danych osobowych w paDstwie czBonkowskim Pani/Pana zwykBego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popeBnienia domniemanego naruszenia.yRDAO POCHODZENIA DANYCH OSOBOWYCHPani/Pana dane do rejestru stanu cywilnego wprowadzane s przez kierownika urzdu stanu cywilnego sporzdzajcy akt urodzenia, maB|eDstwa i zgonu oraz wprowadzajcy do nich zmiany.INFORMACJA O DOWOLNOZCI LUB OBOWIZKU PODANIA DANYCHObowizek podania danych osobowych wynika z ustawy Prawo o aktach stanu cywilnego.  klauzula informacyjna z zakresu ochrony danych osobowych znajduje si na kolejnej stronie wniosku     _________________________________________________________________________ USC  14 Wniosek o wydanie odpisu aktu stanu cywilnego II.JJKtk\\$d$Ifa$gdD $IfgdDkd?$$Ifl0 b'B  t 064q4 lap ytDJJJlKKKKKLLMM N NNOO0PQQRR^S`STTTUUVVxVFXHXXXY"Y$YfYYYYYYfZZ[ [[[[[[[[[˺hL<&h0JCJaJhN-h0JCJaJhN-hCJaJ!jhN-h0JCJUaJhh:PhCJaJh-h5CJaJ hlhhCJaJhlhCJaJ8KKKKbM Ntkk\\$d$Ifa$gdD $IfgdDkd?$$Ifl0 b'B  t 064q4 lap ytD N NNOtk\$d$Ifa$gdD $IfgdDkd@$$Ifl0 b'B  t 064q4 lap ytDOO0P,QQRTtk\<<\$ & F Ld$If^`La$gd$d$Ifa$gdD $IfgdDkdJA$$Ifl0 b'B  t 064q4 lap ytDTTTVriZ$d$Ifa$gdD $IfgdDkd B$$Ifl 0 b'B  t 064q4 lap ytDVVxVFXtk\$d$Ifa$gdD $IfgdDkdB$$Ifl0 b'B  t 064q4 lap ytDFXHXXYtk\$d$Ifa$gdD $IfgdDkdC$$Ifl0 b'B  t 064q4 lap ytDYYfZ [riZ$d$Ifa$gdD $IfgdDkdRD$$Ifle0 b'B  t 064q4 lap ytD [[[[[[[[[[[[rjhffffffff$a$gdskdE$$Ifl0 b'B  t 064q4 lap ytD [[[[[[[[[\\\\\\h hCJh5CJ\hhL<&jhL<&U[[\\\\\$a$gds6&P 1h:ps. A!n"7#7$7% $$If!vh55\ #v#v\ :VF  t4),55\ pytv'$$If!vh5<555p55855 #v<#v#v#vp#v#v8#v#v :VFS  tP4),5<555p55855 / pPytv'kd$$IfFSִ H4l(<p8   tP04)    44 lapPytv'$$If!vh5<555p55855 #v<#v#v#vp#v#v8#v#v :VF4  tP4)+++++++,5<555p55855 / pPytv'kd$$IfF4ִ H4l(<``p``8`   tP04)    44 lapPytv'$$If!vh5<555p55855 #v<#v#v#vp#v#v8#v#v :VF4  tP4)+++++++,5<555p55855 / pPytv'kdh $$IfF4ִ H4l(<  p  8    tP04)    44 lapPytv'$$If!vh5<555p55855 #v<#v#v#vp#v#v8#v#v :VF4  tP4)+++++++,5<555p55855 / pPytv'kd $$IfF4ִ H4l(<``p``8`   tP04)    44 lapPytv'$$If!vh5<555p55855 #v<#v#v#vp#v#v8#v#v :VF4  tP4)+++++++,5<555p55855 / pPytv'kdX$$IfF4ִ H4l(<  p  8    tP04)    44 lapPytv'$$If!vh5<555p55855 #v<#v#v#vp#v#v8#v#v :VF4  tP4)+++++++,5<555p55855 / pPytv'kd$$IfF4ִ H4l(<``p``8`   tP04)    44 lapPytv'$$If!vh5<555p55855 #v<#v#v#vp#v#v8#v#v :VF4  tP4)+++++++,5<555p55855 / pPytv'kdH$$IfF4ִ H4l(<  p  8    tP04)    44 lapPytv'$$If!vh5<555p55855 #v<#v#v#vp#v#v8#v#v :VF4  tP4)+++++++,5<555p55855 / pPytv'kd$$IfF4ִ H4l(<``p``8`   tP04)    44 lapPytv'$$If!vh5<555p55855 #v<#v#v#vp#v#v8#v#v :VF4  tP4)+++++++,5<555p55855 / pPytv'kd8$$$IfF4ִ H4l(<  p  8    tP04)    44 lapPytv'$$If!vh5<555p55855 #v<#v#v#vp#v#v8#v#v :VF4  tP4)+++++++,5<555p55855 / pPytv'kd($$IfF4ִ H4l(<``p``8`   tP04)    44 lapPytv'$$If!vh5<555p55855 #v<#v#v#vp#v#v8#v#v :VF4  tP4)+++++++,5<555p55855 / pPytv'kd(-$$IfF4ִ H4l(<  p  8    tP04)    44 lapPytv'$$If!vh5<555p55855 #v<#v#v#vp#v#v8#v#v :VF4  tP4)+++++++,5<555p55855 / pPytv'kd1$$IfF4ִ H4l(<``p``8`   tP04)    44 lapPytv'$$If!vh5<555p55855 #v<#v#v#vp#v#v8#v#v :VF4  tP4)+++++++,5<555p55855 / pPytv'kd6$$IfF4ִ H4l(<  p  8    tP04)    44 lapPytv'$$If!vh5'#v':V l4  t 065'4qp ytD$$If!vh55B #v#vB :V l  t 06,55B 4qp ytDDyK yK dhttps://www.gov.pl/cyfryzacja/kontaktyX;H,]ą'c$$If!vh55B #v#vB :V l  t 06,55B 4qp ytDDyK yK Hmailto:iod@mswia.gov.plyX;H,]ą'cDyK yK Nmailto:iod@ug.polkowice.plyX;H,]ą'c$$If!vh55B #v#vB :V l  t 06,55B 4qp ytD$$If!vh55B #v#vB :V l  t 06,55B 4qp ytD$$If!vh55B #v#vB :V l  t 06,55B 4qp ytD$$If!vh55B #v#vB :V l  t 06,55B 4qp ytD$$If!vh55B #v#vB :V l   t 06,55B 4qp ytD$$If!vh55B #v#vB :V l  t 06,55B 4qp ytD$$If!vh55B #v#vB :V l  t 06,55B 4qp ytD$$If!vh55B #v#vB :V le  t 06,55B 4qp ytD$$If!vh55B #v#vB :V l  t 06,55B 4qp ytDD@D NormalnyCJ_HaJmHsHtH@@@ NagBwek 1$$@&a$CJX@X ^ NagBwek 3$<@&5CJOJQJ\^JaJJA@J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k, Bez listy 8@8 NagBwek  p#4 @4 Stopka  p#FF Q Tekst dymkaCJOJQJ^JaJt@#t Tabela - Siatka7:V0P@2P N-Tekst przypisu dolnegoCJaJP&@AP N-OdwoBanie przypisu dolnegoH*@OQ@ N-footnote referenceH*bObb List Paragraphd^m$CJOJQJaJtH <U@q<  HiperBcze>*B*^Jphc$dgvz %&'5[\]F\s  +,-./0123456789:;>ADMUcdefghijklmnopqrsvy|:;'(){w x * bcstD) 0000000000000000000 0 0 00 00 0 000 0 0 0 0 0 000 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0L 0 0000 0 0 00 0 00 00 0 0 0 0 0 0 0 000 @0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0@000d@0ȑ00@0ȑ00@0ȑ00@0ȑ00@0@0y00ȑ00s  12456789:;>ADijlmnopqrsvy|:w x bcʑ0000 h00 00 h00 000000 00h0 0 ʑ0 0. iʑ0 0- ʑ0 0+ 00 0 0 0 0 0 0 00 000000 00h0 0 ʑ00.t0ʑ00-ʑ00+00 0 0 0 0 0 0 00 000000 00h0 0 ʑ0$0.%|ʑ0$0-ʑ0$0+00 0 0 0 0 0 0 00 000000 00h0 0 ʑ010.2,|ʑ010- ʑ010+ 00 0 0 0 0 0 0 00 000000 00h0 0 ʑ0>0.?\qʑ0>0- ʑ0>0+ 00 0 0 0 0 0 0 00 000000 00h0 0 ʑ0K0.L<^qʑ0K0- ʑ0K0+ 00 0 0 0 0 0 0 00 0000 @J0 ./ 00@0p 00T@,0!*# 00@0 00 č6@0,7 0 0 q*C)3 P 0 0 HF6D 00E5_ 00{|@0] 00@{|f^8C 00f|mBo2ooo ȑ0j 00 mBo2ooo  00d00X 00d 0 .J[\09 lTTIK NOTVFXY [[\ !/12345678:\ N t * O ` !I]XXX_GoBack??Iy56 *DLMTUb|G{| [ ^ _ a Y]%> FsZ[ ct'`d`:eNPn|^`^J)^`^J.pLp^p`L^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PLP^P`L^J.^`^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(NPn`:e'`76Dc&i~@njn3L<&v'N-X.%.(8X@j@~E KnKO jqjB'x*|F`;2*s5'b<[ >/14Ys 7 M PQL2={7^?NjBCQ '\]F\s +,-./0123456789:;Dcdefghijklmnopqrs|w x bctEr@ byL @@ @ @@@DUnknownG:Ax Times New Roman5Symbol3& :Cx Arial5& >[`)Tahoma7&@Calibri?5 :Cx Courier New;Wingdings"1i'F+rGtjg %q ,q ,!n74d2QHP?qj2Adminm.felkel   Oh+'0  0 < H T`hpxAdminNormal m.felkel10Microsoft Office Word@9+@8XZ@|S@|(Kq՜.+,D՜.+,@ hp  Urzd Gminy Polkowice, '  Tytu 8@ _PID_HLINKSAT fmailto:iod@ug.polkowice.plZumailto:iod@mswia.gov.plZM&https://www.gov.pl/cyfryzacja/kontaktZ  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry FpmIKData <E1Table_LWordDocument8vSummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q